近日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等三部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，把下一步醫(yī)改的重點(diǎn)直指基層醫(yī)療。

　　醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程已被寫入“十五五”規(guī)劃綱要，而三部門這份新出臺(tái)的文件，則是希望用醫(yī)保支付的杠桿作用，撬動(dòng)基層醫(yī)療的全面升級(jí)，通過(guò)提高醫(yī)保基金對(duì)基層醫(yī)療的投入比例，優(yōu)化藥品配備，調(diào)整服務(wù)價(jià)格等等，讓基層醫(yī)療真正“強(qiáng)”起來(lái)。有專家評(píng)價(jià)，文件里這14條措施，相當(dāng)于為基層醫(yī)療發(fā)展提供了“醫(yī)保版”一攬子解決方案。這份文件究竟能給基層醫(yī)療帶來(lái)哪些變化？能讓家門口的醫(yī)院，成為大家就醫(yī)的首選嗎？

　　來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委的信息，目前，已有超過(guò)90%的居民，能夠在15分鐘內(nèi)抵達(dá)最近的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，這說(shuō)明，目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，已經(jīng)得到明顯改善。

　　患者家屬：我家里來(lái)這個(gè)鎮(zhèn)醫(yī)院走路大概就10多分鐘，開車大概不到5分鐘，如果去大醫(yī)院的話，開車最少也要半個(gè)小時(shí)。

　　花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院副主任醫(yī)師 徐信儀：這兩年我們收治的還是一些年齡大一點(diǎn)的病人，像高血壓、糖尿病、肺炎這些都是常見病。還有這一年比較明顯的是，下轉(zhuǎn)下來(lái)的重的病人比以前明顯增多。

　　三年前，廣州花都區(qū)開始推動(dòng)基層醫(yī)療改革，三年間，花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年門診診療人次，從26萬(wàn)上升至30萬(wàn)，但從全國(guó)的數(shù)據(jù)來(lái)看，2024年，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的病床使用率高達(dá)89.6%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為52.4%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差距明顯。

　　花山鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng) 王永亮：最需要提升的，一個(gè)是我們的醫(yī)療能力水平，確保下沉的病人能夠接得住，能夠解決常見病、多發(fā)病，能夠把病人固定在我們的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　全國(guó)政協(xié)委員 北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 王廣發(fā)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要靠從患者和醫(yī)保獲得的收入維持運(yùn)營(yíng)，如何改善經(jīng)營(yíng)，還是得解決收入的問(wèn)題。所以這實(shí)際上是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)上存在的一個(gè)比較大的問(wèn)題。醫(yī)保占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常大的一塊兒，它不像城市的大醫(yī)院，有一部分特需醫(yī)療，或者一部分商業(yè)保險(xiǎn)，甚至還有一部分自費(fèi)的病人。但是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上就靠醫(yī)保，醫(yī)保如果給付不足，運(yùn)營(yíng)就直接受影響。

　　基層醫(yī)改，醫(yī)保支持是關(guān)鍵，這也是本周國(guó)家醫(yī)保局等三部門發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》引發(fā)關(guān)注的原因。大家的關(guān)心是，如何發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，支持提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，新的方案，會(huì)提出什么樣的針對(duì)性措施？

　　國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng) 徐娜：醫(yī)保基金對(duì)基層的傾斜，是建立在基層服務(wù)能力同步提升的基礎(chǔ)上，因?yàn)榛鸬闹Ц陡颊叩姆?wù)利用走。我們這個(gè)文件著眼于醫(yī)保領(lǐng)域，怎么樣從支付政策上牽引撬動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去優(yōu)化資源配置，更好地引導(dǎo)服務(wù)行為，促進(jìn)用服務(wù)留住患者，然后留下更多資金。

　　新的方案提出，健全總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，年度新增醫(yī)?；鹂蛇m當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，穩(wěn)定基層發(fā)展預(yù)期。合理做好醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。

　　國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng) 徐娜：這個(gè)文件里面就明確在做基金總額預(yù)算管理的時(shí)候，合理優(yōu)化總額預(yù)算的結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)對(duì)基層的支持。年度新增的醫(yī)?；穑蛘哂捎谡麄€(gè)服務(wù)效率提升，讓基金可以調(diào)劑的富余部分更多，這部分新增的可調(diào)節(jié)醫(yī)保基金，在分配的時(shí)候重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去傾斜。

　　數(shù)據(jù)顯示，2025年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量比上一年下降28萬(wàn)張，近10年來(lái)床位數(shù)首次出現(xiàn)下降，這表明我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生正告別“大擴(kuò)張”的時(shí)代。年初召開的全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議提出要“強(qiáng)基、穩(wěn)二、控三”，通俗理解就是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，穩(wěn)定二級(jí)醫(yī)院規(guī)模，合理控制三級(jí)醫(yī)院的盲目擴(kuò)張。本周，三部門再出醫(yī)?；鹬С只鶎俞t(yī)療的最新措施，這應(yīng)該預(yù)示著，基層醫(yī)療的深層次改革今年會(huì)有大的進(jìn)展。

　　大家為什么還是不太愿意把基層醫(yī)院作為首選，原因也很簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院缺專家、缺設(shè)備，甚至連買個(gè)藥都常常“跟不上趟”，在大醫(yī)院能開到的新藥、好藥，在基層醫(yī)院開不出來(lái)。

　　為此，這份文件就提出，支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力，健全用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制。類似這樣的政策調(diào)整還有不少，比如一般診療費(fèi)原則上10元左右，慢性病藥方單次能開12周等等，這一系列的新措施，能吸引更多的人“留在”基層醫(yī)院就醫(yī)嗎？

　　2025年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療人次占全國(guó)總?cè)舜蔚?2.6%，盡管連續(xù)5年增長(zhǎng)，但這一比例，尚未超過(guò)2015年我國(guó)為推進(jìn)分級(jí)診療設(shè)立的65%的目標(biāo)。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：如果按照國(guó)際組織的看法，基礎(chǔ)醫(yī)療可以解決大概75%的問(wèn)題?？匆恍┱急缺容^高的國(guó)家，比如英國(guó)，全科醫(yī)生的診療人次能占到90%，還有一些發(fā)達(dá)國(guó)家能達(dá)到80%以上。因?yàn)椴煌瑖?guó)家的制度不一樣，對(duì)就醫(yī)轉(zhuǎn)診機(jī)制的要求也是有區(qū)別的。我們國(guó)家現(xiàn)在在快速發(fā)展的過(guò)程中，正持續(xù)地朝著這個(gè)方向去努力。

　　目前，全國(guó)110萬(wàn)所醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有104萬(wàn)個(gè)，占比超過(guò)95%，如何進(jìn)一步增強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力，此次三部門發(fā)布的《指導(dǎo)意見》中，提出了一系列具體措施。其中對(duì)于高血壓、糖尿病等慢病患者，一個(gè)便利措施是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單次開具不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方。在湖南，這樣的措施兩年前就已經(jīng)推開。

　　湖南長(zhǎng)沙的石渚湖村，常住人口不到3000人，高血壓患者多達(dá)487人，糖尿病患者162人。過(guò)去，開具長(zhǎng)期處方只能到上級(jí)醫(yī)院。

　　湖南長(zhǎng)沙望城區(qū)衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)鄭贊：湖南省尤其是在農(nóng)村以及偏遠(yuǎn)地區(qū)，老百姓的慢性非傳染性疾病發(fā)生了深刻的變化，它的占比比較大。湖南省想更好地讓老百姓能夠在基層，就能把一些常見的慢性疾病，得到更加高效便捷的診治，能夠讓醫(yī)?；鹆粼诨鶎樱诨鶎痈咝У剡\(yùn)轉(zhuǎn)。

　　目前的實(shí)際操作中，如果單次門診費(fèi)用過(guò)高，醫(yī)院會(huì)面臨考核壓力，導(dǎo)致基層醫(yī)生往往“不敢開、不愿開”長(zhǎng)處方，為此，《指導(dǎo)意見》提出，長(zhǎng)期處方不再納入次均費(fèi)用考核。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：醫(yī)保是有預(yù)算約束的，所以對(duì)費(fèi)用是比較敏感的，但是我們相關(guān)的次均費(fèi)用考核目標(biāo)是為了確保不增加老百姓的負(fù)擔(dān)。但是如果我們引入了長(zhǎng)處方的話，勢(shì)必會(huì)使這些指標(biāo)變得不好看，所以把這個(gè)指標(biāo)單獨(dú)去核算，其實(shí)也是為了更好地滿足患者的需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生一個(gè)正向的激勵(lì)。

　　除了長(zhǎng)處方，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困擾，還有藥品。2024年國(guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)專題調(diào)研就指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備種類少，上級(jí)醫(yī)院開具的藥品在基層可及性差，上下轉(zhuǎn)診用藥銜接不暢。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司運(yùn)行評(píng)價(jià)處處長(zhǎng) 胡同宇：上級(jí)醫(yī)院和基層用的藥可能通用名是一樣的，但是在具體品規(guī)和廠商上可能不同。這樣一方面影響到患者在上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，影響患者的感受度，也不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引更多的患者到基層首診。

　　新的《指導(dǎo)意見》提出，支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力，健全縣、鄉(xiāng)、村用藥銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級(jí)用藥品種和數(shù)量限制。加快建設(shè)醫(yī)共體中心藥房，醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一。

　　王延海五年前做了心臟搭橋手術(shù)，需長(zhǎng)期服用預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的藥品，由于村衛(wèi)生室沒(méi)有這種藥，此前每隔一個(gè)月，他都要倒三趟車花費(fèi)一個(gè)多小時(shí)去縣醫(yī)院開藥。

　　山東濱州惠民縣清河鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦主任 左登華：以前各個(gè)衛(wèi)生院都是自主采購(gòu)藥品，采購(gòu)的目錄也不一樣，尤其是從縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的慢性病患者所使用的藥品，我們這里就不是很多。

　　2022年，山東濱州惠民縣開始試點(diǎn)建設(shè)中心藥房，由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。中心藥房最終確定了773個(gè)品種、966個(gè)品規(guī)的藥品，形成全縣醫(yī)共體統(tǒng)一的藥品目錄。這樣，王延海需要的同款藥品，在村衛(wèi)生室就能開到。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委基層司運(yùn)行評(píng)價(jià)處處長(zhǎng) 胡同宇：對(duì)于緊密型縣域醫(yī)共體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和牽頭的縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在用藥目錄上，文件當(dāng)中就提出保持一致，這樣在整個(gè)醫(yī)共體內(nèi)部，不管是縣級(jí)醫(yī)院，還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，用藥都保持著一致，有利于患者的下沉和獲得延續(xù)性的服務(wù)。

　　多年來(lái)，基層醫(yī)生活沒(méi)少干，錢卻不多，好的人才留不住。而這次新文件提出的“按人頭付費(fèi)”醫(yī)保支付方式，不僅僅是改善待遇那么簡(jiǎn)單，更意味著醫(yī)院運(yùn)行方式和醫(yī)生角色都要發(fā)生重大變化。過(guò)去，一些地方醫(yī)生的收入，和檢查、藥品掛鉤，多做檢查、多開藥，收入就多一點(diǎn)。而“按人頭付費(fèi)”則截然不同，醫(yī)生對(duì)慢病的健康管理做得越好，患者少生病、晚生病，治療成本低于醫(yī)保“打包價(jià)”，節(jié)省下來(lái)的錢就歸醫(yī)院。這樣的改革，使基層醫(yī)生不再只是看小病的大夫，而是成了我們健康的“大管家”。從“治病掙錢”到“防病省錢”，這種轉(zhuǎn)變，能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性嗎？

　　三部門的《指導(dǎo)意見》中，“按人頭付費(fèi)”的全新表述，尤其引人關(guān)注。什么是“按人頭付費(fèi)”？

　　《指導(dǎo)意見》指出，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。對(duì)于這樣的改革，安徽蕪湖的村醫(yī)徐年，已經(jīng)開始受益。2022年，她所在的繁昌區(qū)開始以醫(yī)?；鸢蔀橥黄瓶谕七M(jìn)基層醫(yī)改，鎖定轄區(qū)內(nèi)8380名高血壓和糖尿病患者，設(shè)置2800萬(wàn)元包干資金，按人頭付費(fèi)，如果年度治療成本低于這2800萬(wàn)，結(jié)余便歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)徐年來(lái)說(shuō)，這讓她的工作重心，從單純的治療，變成了疾病的管理控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　蕪湖市繁昌區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生徐年：改革后首先增加了我自己的工作量，還有就是對(duì)老百姓的其他病情更了解了。因?yàn)橐郧爸蛔⒅馗哐獕骸⑻悄虿?，現(xiàn)在還要問(wèn)是否有其他疾病，防止一些并發(fā)癥，影響腎、眼睛、心血管。難度最大的是喊老百姓去做進(jìn)一步檢查，老百姓不一定會(huì)配合檢查。農(nóng)村里講究一個(gè)情字，人家不睬你就不去找別人了，那工作就很難開展。用我們的話講，就是死皮賴臉去找別人，就是自己內(nèi)心要強(qiáng)大一點(diǎn)點(diǎn)。

　　花心思、想點(diǎn)子，幫助患者控制病情。除此之外，還得學(xué)會(huì)精打細(xì)算，節(jié)省開支，這既是為患者省錢，也是為醫(yī)保資金省錢。

　　蕪湖市繁昌區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)黨委委員 孫春景：醫(yī)生要深入地對(duì)患者疾病進(jìn)行判斷，想盡辦法給患者提供服務(wù)，盡可能讓患者留在醫(yī)生自己所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果外出就診的患者少了，患者也能得到有效治療了，我們包干基金有結(jié)余了，醫(yī)生的績(jī)效分配資金就會(huì)隨之而上漲。

　　努力見到了成效，繁昌區(qū)將患者病情劃分為綠、黃、紅三級(jí)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)最低的是綠色。2025年，這里的高血壓患者綠標(biāo)率提升了3.59%，糖尿病提升了10.97%。村衛(wèi)生室的包干資金有了結(jié)余，徐年的收入也增加了。

　　蕪湖市繁昌區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生徐年：2024年，小包干資金有結(jié)余，當(dāng)時(shí)是兩個(gè)人在干這個(gè)事情，我們衛(wèi)生室發(fā)了一萬(wàn)多元，到我手里有大概八千元。所以我們就很有動(dòng)力，想2025年的時(shí)候還有結(jié)余，我們干得更好。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：基層服務(wù)不只是醫(yī)療服務(wù)，還有很多預(yù)防服務(wù)、疾病管理服務(wù)。跟過(guò)去相比住院的人數(shù)減少了，表面上來(lái)說(shuō)醫(yī)保的支付數(shù)額是減少的，但其實(shí)這正是我們想看到的一個(gè)結(jié)果，就是人群更健康了。這種結(jié)余留用的激勵(lì)機(jī)制，其實(shí)我們可以理解為，通過(guò)醫(yī)保的支付改革，實(shí)際上是想為人群購(gòu)買更好的健康結(jié)果，而不是單純購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。

　　按照繁昌區(qū)結(jié)余規(guī)定，鎮(zhèn)、村兩級(jí)可以分別獲得不低于30%和40%的結(jié)余資金。2024年，各村衛(wèi)生室平均增收2.5萬(wàn)元。去年，繁昌區(qū)將試點(diǎn)的慢性病病種，由原來(lái)的兩類，擴(kuò)大到包含慢阻肺在內(nèi)的5類，覆蓋居民增至3萬(wàn)余人，醫(yī)保包干資金提升至7000萬(wàn)元，一年下來(lái)，總結(jié)余達(dá)到了576萬(wàn)元。而具體如何發(fā)放，當(dāng)?shù)剡€要綜合考慮各機(jī)構(gòu)住院率等指標(biāo)。

　　蕪湖市繁昌區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)黨委委員 孫春景：住院率下降，下降了多少，要達(dá)到多少率，一定要滿足考核指標(biāo)要求，最終根據(jù)醫(yī)生得分情況來(lái)確定結(jié)余資金返還額度。我們?cè)O(shè)定的是，如果得分得到90分以上，足額返還；如果在90分以下，是按比例進(jìn)行返還。

　　在專家看來(lái)，按人頭付費(fèi)的改革，符合當(dāng)下醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，也符合國(guó)際趨勢(shì)，但目前只是在地方探索的階段，在探索過(guò)程中，也一定會(huì)出現(xiàn)新問(wèn)題。

　　國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 顧雪非：傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，就是鼓勵(lì)多提供服務(wù)，是以服務(wù)數(shù)量為中心的激勵(lì)。后來(lái)的改革趨勢(shì)改到以總額付費(fèi)，按人頭付費(fèi)，這種叫前瞻性付費(fèi)。前瞻性付費(fèi)的好處，是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有沖量的沖動(dòng)，但是它可能會(huì)帶來(lái)的新挑戰(zhàn)：服務(wù)不足。所以普遍國(guó)際上的支付方式改革，它還結(jié)合按結(jié)果付費(fèi)，通過(guò)考核的結(jié)果，來(lái)進(jìn)行支付調(diào)整，或者是叫按績(jī)效付費(fèi)。

　　根據(jù)國(guó)務(wù)院去年發(fā)布的方案，到2027年也就是明年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局將更加合理，力爭(zhēng)居民15分鐘可達(dá)最近的醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，也就是“15分鐘醫(yī)療圈”。

　　但“圈子”建起來(lái)了，只能說(shuō)第一步，物理上的接近，不等于心理上的親近。如何讓“15分鐘醫(yī)療圈”真正用起來(lái)、轉(zhuǎn)起來(lái)，需要基層醫(yī)療真正強(qiáng)起來(lái)，并建立起一整套能讓各方都見到實(shí)實(shí)在在效益的運(yùn)行機(jī)制。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，是能看好病、少花錢、更方便；對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是有保障、有前途、價(jià)值能體現(xiàn)；對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是可持續(xù)、有口碑、有后勁。期待通過(guò)這次改革的發(fā)力，一系列困擾大家的難題，都可以在大家的家門口得以解決。

　　轉(zhuǎn)自：光明網(wǎng)

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